Результаты гониотомии при врожденной глаукоме у детей

Гониотомия при врождённой глаукоме

Ключевые слова: врожденная глаукома, шлеммов канал, гониотомия, трабекулотомия, трабекулэктомия.

До 70-х годов прошлого века в лечении врожденной глаукомы значительное место занимала консервативная терапия. Однако медикаментозное лечение врожденной глаукомы дает временный эффект, а побочные действия применяемых препаратов неблагоприятно влияют на растущий детский организм.

Из-за наличия грубых изменений в дренажной системе глаза основным лечением врожденной глаукомы является хирургическое вмешательство, а медикаментозная тера-пия остается дополнением к хирургической операции.

Целью хирургии детской глаукомы является достижение нормализации офтальмотонуса путем создания равновесия между продукцией и оттоком водяной влаги. Увеличение оттока жидкости из глаза может быть достигнуто либо исправлением патологической структуры угла передней камеры, либо созданием альтернативного пути выхода внутриглазной жидкости.

Для осуществления первой цели служат операции гониотомии и трабекулотомии, а для второй – фистулизирующие операции типа трабекулэктомии.

1. Первичная врожденная открытоугольная глаукома;

2. Первичная врожденная глаукома в сочетании с

  • нейрофиброматозом,
  • синдромом Лове,
  • врожденной аниридией,
  • синдромом Аксенфельда,
  • иридотрабекулярным дисгенезом;

3. Детская вторичная глаукома

При наличии мутной роговицы производилось ее соскабливание, так чтобы зоны угла передней камеры были четко видны через гониолинзу.

По мнению J. Draeger [4], критериями диагностики врожденной глаукомы являются тонометрия, гониоскопия, измерение диаметра роговицы, развитие диска зрительного нерва. Автор считает, что гониотомия является операцией выбора при врожденной глаукоме.

За анализируемый период в Республиканском офтальмологическом центре произведено 24 операции гониотомии 15 детям с врожденной глаукомой.

По возрасту больные распределялись следующим образом: до 1 года – 5 детей; от 1 года до 3 лет – 8 детей; 3 года и старше – 2 детей.

J. Haas [6] отмечает, что нормализация офтальмотонуса наступает чаще в тех случаях, когда ребенка оперируют не сразу после рождения, а в возрасте от 2 до 4 месяцев. Однако Т.И. Ерошевский и Б.А. Токарева [1] считают, что врожденная глаукома, развивающаяся в раннем внутриутробном периоде, прогностически менее благоприятна, так как к рождению ребенка она оказывается в развитой и даже далеко зашедшей стадии, и вопрос о времени и характере вмешательства приходится решать индивидуально.

В начальной стадии заболевания произведено 19 операций гониотомии, а в развитой стадии – 5 операций, в далеко зашедшей стадии гониотомия нами не осуществлялась.

Одним из критериев выбора характера вмешательства при врожденной глаукоме является размер роговицы. Гониотомию, в основном, производили на глазах, когда увеличение диаметра роговицы не превышало 2–2,5 мм, так как при резком растяжении глаза происходит глубокое деструктивное изменение всех тканей глаза, в том числе и шлеммова канала, и тогда одно только соскабливание мезодермальной ткани не может быть эффективным.

Операция гониотомии как первоначальное хирургическое вмешательство для данного глаза была произведена на 8, а в качестве повторной операции – на 16 глазах. Надо отметить, что часть больных, а именно 9 детей, поступили в клинику уже после произведенной ранее операции. Операция гониотомии у них была произведена в разных офтальмологических клиниках (Москва, Куйбышев, Ереван, Объединенные Арабские Эмираты).

Обсуждение результатов. Среднее внутриглазное давление на 24 глазах до операции составляло 30,5±0,9 мм рт. ст., а в первые дни после операции оно равнялось 18,6±0,5 мм рт. ст. Нормализация внутриглазного давления в течение 1–2 месяцев после операции была зарегистрирована на 23 глазах (95%), через год после операции – на 11 (45,8%), через 2 года – на 6 (25%), а через 3 года и более – на 3 глазах (12,5%).

Результаты гониотомии при врожденной глаукоме у детей

Для наглядности приводим эти данные в таблице.

Таблица. Состояние внутриглазного давления после гониотомии

ВГД до
24 мм рт. ст.

Операционными осложнениями при гониотомии могут быть: неточная локализация шлеммова канала, транзиторная гифема, циклодиализ, повреждение хрусталика.

Еще в 1965 г. A. Lister предупреждал о возможности отслойки сетчатки после гониотомии, если врожденная глаукома сочетается с высокой миопией [8].

Гифему мы классифицировали следующим образом: легкая гифема без нарушения остроты зрения, гифема с нарушением остроты зрения и тотальная гифема. Для полноты информации считаем небезынтересным привести краткие выписки из историй болезни.

Девочка 1995 г. рожд. (и/б № 740 за 1998 г.). Ds – OU врожденная глаукома. Внутриглазное давление на правом глазу равно 29 мм рт. ст., на левом – 30 мм рт. ст. Размер роговицы правого глаза равен 15 мм, левого – 14 мм. Гониоскопическая картина на обоих глазах определяла наличие мезодермальной ткани в области корнеосклеральной трабекулы.

Через год (и/б № 1689) на правом глазу внутриглазное давление поднялось до 31 мм рт. ст., на левом глазу оно оставалось около 17 мм рт. ст. Размер роговицы правого глаза увеличился с 15 мм до 15,5 мм; размер роговицы левого глаза оставался без изменений. При гониоскопии угол передней камеры правого глаза узкий, фильтрационные зоны почти не дифференцируются, угол передней камеры левого глаза шире, трабекулярная ткань нормальной прозрачности.

Нам кажется, что в данном случае механизм повышения внутриглазного давления на правом глазу находился в прямой зависимости от растяжения роговицы, что и привело к анатомическим изменениям в структуре угла передней камеры. Первоначально роговица правого глаза была на 4 мм, а левого – на 3 мм больше возрастной нормы.

Той же девочке в 1999 г. на правом глазу произведено шунтирование передней камеры глаукомным клапанным имплантатом Ахмеда. В настоящее время состояние обоих глаз стабильное.

История болезни № 3886 за 1996 г.: мальчик 1996 г. рожд. с диагнозом– врожденная глаукома обоих глаз. На правом глазу внутриглазное давление равно 57 мм рт. ст., на левом – 60 мм рт. ст. (измерения тонопеном).

На обоих глазах произведена гониотомия радиусом в 1200. При выписке внутриглазное давление на правом глазу было 23 мм рт. ст., на левом – 25 мм рт. ст. (измерения тонопеном). В течение 3 лет наблюдения внутриглазное давление оставалось в пределах нормы, увеличения глазного яблока не наблюдалось.

G. Kiefer, O. Schwenn & F. Grehn считают, что одним из важных показателей стабилизации внутриглазного давления является длина переднезадней оси глазного яблока [7]. Измерение аксиальной длины дает возможность судить о прогрессировании глаукомного процесса в глазу.

Из вышеприведенного анализа статистических данных, а также выписок из историй болезни можно сделать заключение, что гониотомия наиболее действенное вмешательство на ранних стадиях врожденной глаукомы, однако гипотензивный эффект этой операции имеет тенденцию снижаться с течением времени.

По мнению S.F. Freedman et al., после гониотомии по поводу увеальной глаукомы больные в послеоперационном периоде нуждаются в назначении миотических или других антиглаукоматозных лекарств[5].

Наш небольшой опыт и анализ литературных данных позволяют предположить, что хотя гониотомия является патогенетически направленной операцией при врожденной глаукоме, однако отдаленные послеоперационные результаты бывают более обнадеживающими на начальных стадиях процесса.

Источник: http://www.med-practic.com/rus/157/1675/%D0%A0%D0%B5%D0%B7%D1%83%D0%BB%D1%8C%D1%82%D0%B0%D1%82%D1%8B%20%D0%B3%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BC%D0%B8%D0%B8%20%D0%BF%D1%80%D0%B8%20%D0%B2%D1%80%D0%BE%D0%B6%D0%B4%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D0%B9%20%D0%B3%D0%BB%D0%B0%D1%83%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B5%20%D1%83%20%D0%B4%D0%B5%D1%82%D0%B5%D0%B9/article.more.html

Гониотомия при врождённой глаукоме

Ключевые слова: врожденная глаукома, шлеммов канал, гониотомия, трабекулотомия, трабекулэктомия.

До 70-х годов прошлого века в лечении врожденной глаукомы значительное место занимала консервативная терапия. Однако медикаментозное лечение врожденной глаукомы дает временный эффект, а побочные действия применяемых препаратов неблагоприятно влияют на растущий детский организм.

Из-за наличия грубых изменений в дренажной системе глаза основным лечением врожденной глаукомы является хирургическое вмешательство, а медикаментозная тера-пия остается дополнением к хирургической операции.

Результаты гониотомии при врожденной глаукоме у детей

Целью хирургии детской глаукомы является достижение нормализации офтальмотонуса путем создания равновесия между продукцией и оттоком водяной влаги. Увеличение оттока жидкости из глаза может быть достигнуто либо исправлением патологической структуры угла передней камеры, либо созданием альтернативного пути выхода внутриглазной жидкости.

Для осуществления первой цели служат операции гониотомии и трабекулотомии, а для второй – фистулизирующие операции типа трабекулэктомии.

1. Первичная врожденная открытоугольная глаукома;

2. Первичная врожденная глаукома в сочетании с

  • нейрофиброматозом,
  • синдромом Лове,
  • врожденной аниридией,
  • синдромом Аксенфельда,
  • иридотрабекулярным дисгенезом;

3. Детская вторичная глаукома

При наличии мутной роговицы производилось ее соскабливание, так чтобы зоны угла передней камеры были четко видны через гониолинзу.

По мнению J. Draeger [4], критериями диагностики врожденной глаукомы являются тонометрия, гониоскопия, измерение диаметра роговицы, развитие диска зрительного нерва. Автор считает, что гониотомия является операцией выбора при врожденной глаукоме.

За анализируемый период в Республиканском офтальмологическом центре произведено 24 операции гониотомии 15 детям с врожденной глаукомой.

По возрасту больные распределялись следующим образом: до 1 года – 5 детей; от 1 года до 3 лет – 8 детей; 3 года и старше – 2 детей.

J. Haas [6] отмечает, что нормализация офтальмотонуса наступает чаще в тех случаях, когда ребенка оперируют не сразу после рождения, а в возрасте от 2 до 4 месяцев. Однако Т.И. Ерошевский и Б.А. Токарева [1] считают, что врожденная глаукома, развивающаяся в раннем внутриутробном периоде, прогностически менее благоприятна, так как к рождению ребенка она оказывается в развитой и даже далеко зашедшей стадии, и вопрос о времени и характере вмешательства приходится решать индивидуально.

В начальной стадии заболевания произведено 19 операций гониотомии, а в развитой стадии – 5 операций, в далеко зашедшей стадии гониотомия нами не осуществлялась.

Одним из критериев выбора характера вмешательства при врожденной глаукоме является размер роговицы. Гониотомию, в основном, производили на глазах, когда увеличение диаметра роговицы не превышало 2–2,5 мм, так как при резком растяжении глаза происходит глубокое деструктивное изменение всех тканей глаза, в том числе и шлеммова канала, и тогда одно только соскабливание мезодермальной ткани не может быть эффективным.

Операция гониотомии как первоначальное хирургическое вмешательство для данного глаза была произведена на 8, а в качестве повторной операции – на 16 глазах. Надо отметить, что часть больных, а именно 9 детей, поступили в клинику уже после произведенной ранее операции. Операция гониотомии у них была произведена в разных офтальмологических клиниках (Москва, Куйбышев, Ереван, Объединенные Арабские Эмираты).

Обсуждение результатов. Среднее внутриглазное давление на 24 глазах до операции составляло 30,5±0,9 мм рт. ст., а в первые дни после операции оно равнялось 18,6±0,5 мм рт. ст. Нормализация внутриглазного давления в течение 1–2 месяцев после операции была зарегистрирована на 23 глазах (95%), через год после операции – на 11 (45,8%), через 2 года – на 6 (25%), а через 3 года и более – на 3 глазах (12,5%).

Для наглядности приводим эти данные в таблице.

Таблица. Состояние внутриглазного давления после гониотомии

ВГД до
24 мм рт. ст.

Результаты гониотомии при врожденной глаукоме у детей

Операционными осложнениями при гониотомии могут быть: неточная локализация шлеммова канала, транзиторная гифема, циклодиализ, повреждение хрусталика.

Еще в 1965 г. A. Lister предупреждал о возможности отслойки сетчатки после гониотомии, если врожденная глаукома сочетается с высокой миопией [8].

Гифему мы классифицировали следующим образом: легкая гифема без нарушения остроты зрения, гифема с нарушением остроты зрения и тотальная гифема. Для полноты информации считаем небезынтересным привести краткие выписки из историй болезни.

Девочка 1995 г. рожд. (и/б № 740 за 1998 г.). Ds – OU врожденная глаукома. Внутриглазное давление на правом глазу равно 29 мм рт. ст., на левом – 30 мм рт. ст. Размер роговицы правого глаза равен 15 мм, левого – 14 мм. Гониоскопическая картина на обоих глазах определяла наличие мезодермальной ткани в области корнеосклеральной трабекулы.

Через год (и/б № 1689) на правом глазу внутриглазное давление поднялось до 31 мм рт. ст., на левом глазу оно оставалось около 17 мм рт. ст. Размер роговицы правого глаза увеличился с 15 мм до 15,5 мм; размер роговицы левого глаза оставался без изменений. При гониоскопии угол передней камеры правого глаза узкий, фильтрационные зоны почти не дифференцируются, угол передней камеры левого глаза шире, трабекулярная ткань нормальной прозрачности.

Нам кажется, что в данном случае механизм повышения внутриглазного давления на правом глазу находился в прямой зависимости от растяжения роговицы, что и привело к анатомическим изменениям в структуре угла передней камеры. Первоначально роговица правого глаза была на 4 мм, а левого – на 3 мм больше возрастной нормы.

Той же девочке в 1999 г. на правом глазу произведено шунтирование передней камеры глаукомным клапанным имплантатом Ахмеда. В настоящее время состояние обоих глаз стабильное.

История болезни № 3886 за 1996 г.: мальчик 1996 г. рожд. с диагнозом– врожденная глаукома обоих глаз. На правом глазу внутриглазное давление равно 57 мм рт. ст., на левом – 60 мм рт. ст. (измерения тонопеном).

На обоих глазах произведена гониотомия радиусом в 1200. При выписке внутриглазное давление на правом глазу было 23 мм рт. ст., на левом – 25 мм рт. ст. (измерения тонопеном). В течение 3 лет наблюдения внутриглазное давление оставалось в пределах нормы, увеличения глазного яблока не наблюдалось.

G. Kiefer, O. Schwenn & F. Grehn считают, что одним из важных показателей стабилизации внутриглазного давления является длина переднезадней оси глазного яблока [7]. Измерение аксиальной длины дает возможность судить о прогрессировании глаукомного процесса в глазу.

Из вышеприведенного анализа статистических данных, а также выписок из историй болезни можно сделать заключение, что гониотомия наиболее действенное вмешательство на ранних стадиях врожденной глаукомы, однако гипотензивный эффект этой операции имеет тенденцию снижаться с течением времени.

По мнению S.F. Freedman et al., после гониотомии по поводу увеальной глаукомы больные в послеоперационном периоде нуждаются в назначении миотических или других антиглаукоматозных лекарств[5].

Наш небольшой опыт и анализ литературных данных позволяют предположить, что хотя гониотомия является патогенетически направленной операцией при врожденной глаукоме, однако отдаленные послеоперационные результаты бывают более обнадеживающими на начальных стадиях процесса.

Источник: http://www.med-practic.com/rus/177/1675/%D0%A0%D0%B5%D0%B7%D1%83%D0%BB%D1%8C%D1%82%D0%B0%D1%82%D1%8B%20%D0%B3%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BC%D0%B8%D0%B8%20%D0%BF%D1%80%D0%B8%20%D0%B2%D1%80%D0%BE%D0%B6%D0%B4%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D0%B9%20%D0%B3%D0%BB%D0%B0%D1%83%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B5%20%D1%83%20%D0%B4%D0%B5%D1%82%D0%B5%D0%B9/article.more.html

Врожденная глаукома

Врожденная глаукома наблюдается у 1 на 10-20 тысяч новорожденных и чаще проявляется вскоре после рождения. Однако если нарушения оттока водянистой влаги выражены не резко, то клинические проявления глаукомы могут отодвинуть­ся на несколько лет (инфантильная и ювенильная глаукома). Одной из причин врож­денной глаукомы служит неполное рассасывание эмбриональной мезодермальной ткани в углу передней камеры.

Угол передней камеры при врожденной глаукоме

Эта ткань закрывает до­ступ водянистой влаги к трабекуле и шлеммову каналу. Другие причины связаны с неправильным развитием цилиарной мышцы или дефектами в формировании трабекулы и шлеммова канала. Врожденная глаукома нередко комбинируется с другими дефектами развития глаза или организма ребенка, но может быть и самостоятельным заболеванием. Как правило, один глаз поражается в боль­шей степени, чем другой, что облегчает диагностику.

У детей раннего возраста капсула глаза растяжима и эластична, поэтому при врожденной глаукоме домини­руют симптомы, связанные с растяжением роговицы и склеры. Растяжение роговицы приводит к раздражению в ней нервных элементов. Сначала появляются слезотечение, светобоязнь, затем увеличение размеров роговицы и всего глазного яблока (рисунок 15.6) становится заметным на глаз (гидрофтальм, буфтальм – бычий глаз).

Рис. 15.6 – Ребенок с врожденной глаукомой обоих глаз

Лечение врожденной глаукомы хирургическое. Медикаментозную терапию применяют как дополнительную меру воздействия.

Результаты гониотомии при врожденной глаукоме у детей

В ранней стадии болезни при открытом УПК чаще производят гониотомию, направленную на очищение трабекулярной зоны с целью воссоздания дренаж­ной системы в углу передней камеры, или трабекулотомию.

В поздних стадиях более эффективны фистулизирующие операции, гониопунктура (рисунок 15.7) и деструктивные вмешательства на ресничном теле.

Рис. 15.7 – Гониопунктура при врожденной глаукоме

Прогноз удовлетворительный, но только при своевременном выполнении опе­ративного вмешательства. Зрение сохраняется в течение всей жизни у 75% боль­ных, которым операция была произведена в начальной стадии болезни, и только у 15-20% поздно прооперированных больных.

Первичная глаукома

Первичная глаукома – одна из самых частых причин необратимой слепоты. Часто­та потери зрения вследствие глаукомы в нашей стране и других развитых странах устойчиво держится на уровне 14-15% от общего числа всех слепых.

Первичная открытоуголъная глаукома (ПОУГ)

Из всех больных глаукомой ПОУГ наблюдается у 70%. Заболевание, как правило, развивается после 40-летнего возраста. Частота первичной открытоугольной глау­комы среди лиц возрастной группы 40-45 лет составляет около 0,1%, среди людей 50-60 лет она достигает 1,5-2,0%, а в возрастной группе 75 лет и старше – около 10%. ПОУГ возникает и в молодом возрасте, но значительно реже.

К факторам риска, влияющим на заболеваемость ПОУГ, относятся следующие: пожилой возраст, наследственность (глаукома у близких родственников), раса (представители негроидной расы болеют в 2-3 раза чаще, чем европеоидной), сахарный диабет, нарушения глюкокортикоидного обмена, артериальная гипотензия, миопическая рефракция, ранняя пресбиопия, псевдоэксфолиативный син­дром и синдром пигментной дисперсии.

Рис. 15.8 – Переднее (а) и заднее (б) положение венозного синуса склеры в углу передней камеры

Эти мор­фологические особенности осла­бляют эффективность механизма цилиарная мышца – склераль­ная шпора – трабекула, который поддерживает в открытом состоянии венозный синус склеры и трабекулярные щели.

Кроме анатомического пред­расположения, определенное значение в возникновении глаукоматозного процесса имеют дистрофические изменения в трабекулярном аппарате или интрасклеральном отделе дренажной системы глаза.

Гемоциркуляторные нарушения можно разделить на первичные и вторичные. Первичные нарушения предшествуют повышению ВГД, вторичные возника­ют в результате действия повышенного ВГД на гемодинамику глаза.

Среди причин возникновения метаболических сдвигов выделяют последствия гемоциркуляторных нарушений, приводящих к ишемии и гипоксии внутриглазных структур. К метаболическим нарушениям при глаукоме относят также псевдоэксфолиативную дистрофию, перекисное окисление липидов, нарушение обмена кол­лагена и гликозаминогликанов.

Отрицательное влияние на метаболизм дренажной системы глаза оказывает возрастное снижение активности ресничной мышцы, сосуды которой участвуют и в питании бессосудистого трабекулярного аппарата.

Выделяют 4 клинико-патогенетические формы ПОУГ: простую, эксфолиативную, пигментную и глаукому нормального давления.

Клиническая картина простой ПОУГ

Очень скудны и изменения в глазу с открытоугольной глаукомой, обнаружи­ваемые при объективном обследовании. В глазах с повышенным внутриглазным давлением передние цилиарные артерии у места входа их в эмиссарий расширяют­ся, приобретая характерный вид («симптом кобры»).

Наиболее важным симптомом заболевания является повышение внутриглазно­го давления. Следует иметь в виду, что в начальной стадии болезни повышение дав­ления носит непостоянный характер и нередко может быть выявлено только при суточной тонометрии (рисунок 15.9).

Рис. 15.9 – Типы суточных кривых внутриглазного давления

Результаты гониотомии при врожденной глаукоме у детей

а – высокая кривая; б – умеренно повышенная; в – нормальная.

Тонографические исследования позволяют выявить ухудшение оттока внутриглазной жидкости.

Глаукоматозная экскавация зрительного нерва и заметные изменения поля зре­ния появляются лишь через несколько лет после начала заболевания. Эти симпто­мы и их динамика уже описаны ранее. После появления глаукоматозной атрофии зрительного нерва заболевание начинает прогрессировать быстрее и при недоста­точно эффективном лечении может привести к полной слепоте.

После полной потери зрения глаз может иметь почти совершенно нормальный вид, и только при внимательном осмотре обнаруживаются расширение передних цилиарных сосудов, тусклость роговицы и атрофические изменения в радужке. Однако при очень высоком уровне офтальмотонуса может развиться синдром тер­минальной болящей глаукомы, который заключается в появлении сильных болей в глазу, резком расширении эписклеральных сосудов, отеке роговицы, особенно ее эпителия, с образованием пузырьков и эрозий (буллезный кератит).

Отек роговицы при глаукоме

На радужке в углу передней камеры нередко появляются новообразованные сосуды.

Хотя открытоугольная глаукома возникает, как правило, в обоих глазах, у 80% больных она протекает асимметрично; один глаз поражается раньше, и заболевание его протекает тяжелее, чем в другом глазу.

Дифференциальный диагноз открытоугольной глаукомы проводится с офтальмогипертензией и заболеваниями с постепенным и безболезненным снижением остроты зрения.

Первичная закрытоугольная глаукома

Заболеваемость населения РФ первичной закрытоугольной глаукомой (ПЗУГ) в 2-3 раза ниже, чем ПОУГ. Женщины заболевают в 2 раза чаще, обычно в возрасте старше 50 лет. В отличие от ПОУГ, эту форму глаукомы диагностируют практически сразу после ее возникновения.

Рис. 15.10 – Положение корня радужки в углу передней камеры:

а – оптимальное; б, в – различная степень зрачкового блока и бомбажа радужки; г – блокада угла передней камеры корнем радужки.

В результате периодически возникающих функциональных блоков происходит образование спаек (гониосинехий) и сращения корня радужки с передней стенкой УПК. Происходит его облитерация.

Течение болезни волнообразное, с приступами и спокойными межприступными периодами. Различают острые и подострые приступы ПЗУГ.

Острый приступ глаукомы

Спонтанное обратное развитие приступа, наблюдаемое в некоторых случаях, связано с подавлением секреции ВВ и ослаблением зрачкового блока вследствие атрофии радужки в зрачковой зоне и деформации зрачка. Увеличивающееся количество гониосинехий и повреждение ТА при повторных приступах приводит к развитию хронической ЗУГ с постоянно повышенным ВГД.

Подострый приступ протекает в более легкой форме, если УПК закры­вается не на всем протяжении или недостаточно плотно. Больные жалуются на затуманивание зрения и появление радужных кругов. Болевой синдром выражен слабо. При осмотре отмечается расширение эписклеральных сосудов, легкий отек роговицы и умеренное расширение зрачка. После подострого приступа не проис­ходит деформации зрачка, сегментарной атрофии радужки, образования задних синехий и гониосинехий.

Острый приступ глаукомы нужно дифференцировать с острым иридоциклитом (табл. 15.2).

Источник: http://studfiles.net/preview/3547625/page:71/

Операции при врожденной глаукоме

Показания: врожденная глаукома в первый год жизни ребенка во избежание чрезмерного растяжения глазного яблока, необратимых изменений путей оттока внутриглазной жидкости, вторичного поражения роговой оболочки и глаукомной атрофии зрительного нерва.

Результаты гониотомии при врожденной глаукоме у детей

Показана при наличии резидуальной ткани в углу передней камеры.

Подготовка.Анестезия. Предпочтение отдается масочному и назофарингеальному наркозу с сохранением самостоятельного дыхания. Указанные способы мало чем отличаются от принятых в общехирургической практике. Подготовка детей к оперативному лечению также обычная.

Техника операции.Верхняя и нижняя прямая мышцы фиксируются узловыми швами или фиксационными пинцетами с замком (в последнем случае удобнее оперировать без векорасширителя). Голову больного поворачивают под углом 45° от хирурга, левая рука которого удерживает линзу в контакте с глазным яблоком. Гониолинза сдвигается несколько эксцентрично, чтобы освободить место для гониотома.

Фокусировку операционного микроскопа производят на трабекулярную зону, место вкола ножа при этом находится не в фокусе. Вкол приходится делать под прямым контролем роговично в 1-2 мм от лимба.

Ассистент удерживает глаз таким образом, чтобы плоскость радужной оболочки была строго параллельна направлению ножа, находящегося в передней камере. Лезвие проводят над зрачком по возможности быстро, чтобы коническая часть ножа затампонировала место вкола и не позволила истекать влаге передней камеры.

Для поддержания нормальной глубины передней камеры можно использовать канюлизированный гониотом или дополнительно введенную через парацентез роговицы канюлю с физиологическим раствором (0,9%раствор хлористого натрия или BSS).

Кончик ножа должен войти в трабекулярную зону сразу же за линией Швальбе. Разрез не должен быть слишком глубоким, по крайней мере 3/4 лезвия гониотома должны остаться свободным для наблюдения (важный ориентир). Иногда требуется вращение ножа по оси для уточнения глубины его погружения.

Дугообразным движением ножа рассекается фильтрующая зона примерно на 60°. Затем лезвие разворачивают и проводят рассечение в противоположном направлении на такую же протяженность.

Нож необходимо удалять быстро во избежание повреждения хрусталика, спинку лезвия ориентируем к роговице для сохранения размеров раневого канала.

Переднюю камеру заполняем стерильным воздухом на чтобы не вызвать блокаду зрачка, остальную часть заполняем сбалансированной смесью BSS.

Осложнения.Чаще всего отмечается кровотечение в переднюю камеру, кровь необходимо отмыть во избежание образования сгустков. Можно использовать для промывания проурокиназу и заполнять переднюю камеру воздухом, который помогает выдавливать кровь, особенно из области зрачка.

Перфорация стенки глаза обычно является следствием нарушения хирургической техники. Это не требует каких-то специальных мероприятий, но надо следить за окончательным восстановлением передней камеры по завершении операции.

Иногда отмечается тенденция к образованию передних или гониосинехий. С целью профилактики данного осложнения следует тщательно проводить туалет операционной раны и полноценно восстанавливать переднюю камеру к концу операции. Особенно бережно надо относиться к эндотелию роговой оболочки.

Послеоперационное ведение.До рассасывания воздуха в передней камере необходим охранительный режим. Голова должна находиться в таком положении, что бы воздух в передней камере располагался в области гониотомии. Миоз должен поддерживаться, как минимум в течение первых 4-5 дней. В дальнейшем мидриаз также нежелателен. Стероиды в виде инстилляций показаны в течение нескольких дней.

СИНУСОТРАБЕКУЛЭКТОМИЯ

Показаниями к этому оперативному вмешательству при врожденной глаукоме являются значительные изменения структуры угла передней камеры или отсутствие эффекта после гониотомии.

Подготовка и анестезия аналогичны таковым для гониотомии. Техника операции. Обработка операционного поля стандартная. Достаточно широкий конъюнктивальный лоскут (5-6 мм) параллельно лимбу в 6 мм от него. Формируют ламиллярный склеральный лоскут с основанием у лимба (длина основания 5 мм, высота до лимба 4 мм).

На дне отсепарованной зоны локализуют шлемов канал и удаляют его наружную и внутреннюю стенки в меридианах от 10ч 30 мин до 1 ч 30 мин одним блоком вместе с оставшейся полоской склеры над ним шириной 1 мм (от задней границы лимба и 1мм кзади) (см. рис.6). С одного из концов полоски начинается ее резекция.

Выпавший корень радужки резецируется склеральными ножницами параллельно лимбу. Передняя камера при опорожнении восстанавливается стабилизированным раствором BSS или 0,9% раствором хлористого натрия. Ламеллярный лоскут склеры репонируют и фиксируют к ложу 1-3 шелковыми швами 8-0. На конъюнктиву накладывают непрерывный шелковый шов 8-0. Под конъюнктиву вводят раствор антибиотика и кортикостероидного средства.

Осложнения и послеоперационное ведение не отличается от прочих фистулизирующих операций при глаукоме.

Источник: http://zreni.ru/articles/narodnaya-medicina/3696-operacii-pri-vrazhdennoy-glaukome.html

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.