Пренатальная диагностика плода прямые и непрямые методы инвазивная и неинвазивная пренатальная диагностика

Пренатальная диагностика – контроль над состоянием плода

Это достаточно важный этап, так как дает возможность вовремя принять экстренные меры при обнаружении тех или иных патологий плода. Некоторые из них можно исправить (при своевременном обнаружении), а некоторые требуют применения более радикальных мер. Но такие решения полностью ложатся на плечи родителей.

Пренатальная диагностика

Комплекс мероприятий, способствующих контролю развития плода в утробе матери называется пренатальной диагностикой. Данная диагностика способствует своевременному выявлению у будущего ребенка таких аномалий в развитии:

  1. Хромосомные заболевания (синдромы Эдвардса, Дауна, Патау и так далее);
  2. Пороки сердца;
  3. Нарушения в формировании и развитии ОДА (опорно-двигательного аппарата);
  4. Неправильное формирование головного мозга у плода.

Но есть и менее опасные заболевания, определяемые в процессе пренатального исследования:

  • Нарушения обмена жиров;
  • Врожденный сахарный диабет 1 типа;
  • Ишемия.

С данными проблемами можно и нужно бороться, самое главное – вовремя их выявить, именно этому и способствует данное исследование.

Пренатальная диагностика плода

В основном диагностика этого типа назначается в определенных случаях, то есть когда у пациента есть ряд показаний, указывающих на возможные отклонения в развитии и формировании будущего ребенка. К таким показаниям относятся:

  1. Возраст женщины от 35 лет;
  2. В семье уже рождался ребенок с генетическими патологиями, например: синдромом Дауна;
  3. Дефекты родительских хромосом;
  4. Наследственные заболевания в семье;
  5. Облучение, которому подвергался один из родителей, например, во время онкологических заболеваний;
  6. Проживание в экологически неблагоприятных регионах или работающих на вредных производствах;
  7. Наличие фрагильной Х-хромосомы и другие патологические состояния, как у самой матери, так и у близких родственников (бабушка, дедушка).

Данная диагностика состоит из нескольких мероприятий, какое именно исследование назначать в том или ином случае решает врач гинеколог и генетик.

Гинекологические заболевания будущей мамы также могут выступать показателями для проведения пренатальной диагностики. Особенно если это хронические проблемы. Стоит отметить, что любой вид данного исследования является безопасным и для беременной женщины и для плода. Существует 2 метода пренатальной диагностики: прямой и непрямой тип.

1. Непрямые методы пренатальной диагностики

Пренатальная диагностика плода прямые и непрямые методы инвазивная и неинвазивная пренатальная диагностика

Этот метод не предусматривает непосредственно исследование плода. Непрямое обследование предполагает контроль над состоянием будущей матери при помощи:

  • Акушерских и гинекологических исследований;
  • Обследования медицинского и генетического типа;
  • Серологические исследования;
  • Биохимические тесты;
  • Бактериологические исследования.

Пренатальный скрининг – это целый комплекс мероприятий, осуществляемых в лабораторных условиях и при помощи определенной аппаратуры. Относительно аппаратного исследования это – ультразвуковое обследование. Скрининг дает возможность определить потенциальный риск для плода у женщин из разных групп.

При непрямой диагностике исследуются маркерные эмбриональные белки, АФП, ХГЧ, свободный эстрадиол и так далее. Кроме этого врач генетик задает ряд вопросов, касающихся всех близких членов семьи, а также нескольких поколений. Например, может прозвучать вопрос: чем болела бабушка или дедушка. Были ли случаи внезапного прерывания беременности или рождения детей с генетическими патологиями и так далее.

Анализы крови, мочи, и ультразвуковое исследование также относятся к непрямым методам пренатальной диагностики. Эти мероприятия также важны, как и прямые методы диагностики. Они помогаю определить состояние будущей мамы и возможные риски для развития плода. Если показания достаточно серьезные, состояние женщины вызывает опасение и есть предпосылки предполагать наличие серьезных патологий у ребенка – применяют прямые методы диагностики.

2. Прямые методы пренатальной диагностики

Инвазивная пренатальная диагностика включает ряд определенных мероприятий, применяемых как в комплексе, так и по отдельности (в отдельных случаях). Данный метод требуется для достаточно глубокого анализа и предусматривает забор:

  1. крови пуповины;
  2. околоплодных вод;
  3. биопсию хориона.

На ранних сроках беременности на анализ берутся клетки эмбриона, а на поздних – плода. Данный забор проводится методом ввода специальной иглы в полость матки, а контролируют процесс при помощи аппарата УЗИ.

Данный тип диагностики предусматривает определенную подготовку. В первую очередь беременной женщине назначается ряд анализов:

  • Мазок на флору;
  • Анализ крови на гепатиты;
  • Анализ на СПИД;
  • Реакцию Вассермана.

Кроме того, за пару дней до диагностики рекомендован прием препаратов спазмолитического действия. Это способствует расслаблению мышц матки и максимально снижает риск преждевременных родов. Неинвазивный метод диагностики никакой специальной подготовки не требует.

Неинвазивная пренатальная диагностика предусматривает проведение двойного и тройного теста. Первый делается на сроке 11 – 13 недель, второй на 16 – 20 неделе. При двойном тесте делается анализ крови на ХГЧ, у беременной забирается плазменный протеин. При тройном тесте определению подлежит уровень альфа-фетапротеина и эстриола.

Пренатальная диагностика плода прямые и непрямые методы инвазивная и неинвазивная пренатальная диагностика

Также неинвазивная диагностика включает ультразвуковое исследование:

Кроме этого делается пренатальный ДОТ-тест, проводится сортинг фетальных клеток и скрининг материнской сыворотки.

Диагностика такого типа дает возможность вынашивать и рожать здоровых детей даже тем парам, которые ранее не решались на такой шаг, так как были риски возникновения наследственных патологий. Следует отметить, что не все женщины, входящие в группу риска рожают детей с определенными патологиями развития.

На это влияет множество факторов и достаточно часто дети с различными врожденными заболеваниями рождаются даже в семьях не входящих в группу риска. Поэтому некоторые специалисты рекомендуют проводить пренатальный скрининг всем женщинам, не зависимо от возраста и состояния в группе повышенного риска.

Источник: http://info.medinovo.ru/prenatalnaya_diagnostika.html

Здоровье, медицина, здоровый образ жизни

Неинвазивные методы диагностики

Рентгенологическое исследование позволяет оп­ределить размеры печени и селезёнки. Изредка удаётся выявить обызвествленную воротную вену; компьютерная томография (КТ) при этом более чувствительна [4] (рис. 10-13).

Рис. 10-13. Обзорная рентгенограмма брюшной полости (а). Вдоль линии расположения селезёночной и воротной вен вы­является кальцификация (указана стрелкой). Компьютерная томограмма (б) подтвердила кальцификацию селезёночной вены (указана стрелкой).

Томография непарной вены может выявить её увеличение (рис. 10-14), так как в неё впадает зна­чительная часть коллатералей.

Возможно расширение тени левой паравертеб­ральной области, обусловленное латеральным сме­щением расширенной полунепарной веной участ­ка плевры между аортой и позвоночным столбом.

При значительном расширении околопищевод­ных коллатеральных вен они выявляются на об­зорной рентгенограмме грудной клетки как объём­ное образование в средостении, расположенное позади сердца.

Исследование с барием

Исследование с барием в значительной степени устарело после внедрения эндоскопических методов.

Рис. 10-14. Рентгенотомограмма средостения при выражен­ных портосистемных коллатералях. Отмечается увеличение непарной вены (указано стрелкой).

Для исследования пищевода необходимо неболь­шое количество бария.

В норме слизистая оболочка пищевода имеет вид длинных, тонких, равномерно расположенных ли­ний. Варикозно-расширенные вены на фоне ров­ного контура пищевода выглядят как дефекты на­полнения (рис. 10-15). Чаще они располагаются в нижней трети, но могут распространяться кверху и выявляться по всей длине пищевода. Их выявле­ние облегчается тем, что они расширены и по мере прогрессирования заболевания это расширение может стать значительным.

Варикозное расширение вен пищевода почти всегда сопровождается расширением вен желудка, которые проходят через кардию и выстилают его дно; они имеют червеобразный вид, поэтому их бывает трудно отличить от складок слизистой обо­лочки. Иногда варикозно-расширенные вены же­лудка выглядят как дольчатое образование на дне желудка, напоминающее раковую опухоль. Диф­ференциальной диагностике может помочь кон­трастная портография.

Эндоскопия — лучший метод визуализации вари­козно-расширенных вен пищевода и желудка. Сте­пень расширения определяют, придерживаясь сле­дующей классификации (рис. 10-16 и 10-17) [100].

1. Степень 1 (Ф1): при надавливании эндоско­пом размер вен уменьшается.

Пренатальная диагностика плода прямые и непрямые методы инвазивная и неинвазивная пренатальная диагностика

2. Степень 2 (Ф2): при надавливании эндоско­пом вены не уменьшаются.

3. Степень 3 (Ф3): вены сливаются по всей ок­ружности пищевода.

Поражение желудка при портальной гипертен­зии выявляется в основном в области дна, но мо­жет охватывать и весь орган. Оно выглядит моза­ично, в виде мелких многоугольных участков, ок­руженных беловато-жёлтым утопленным контуром [149]. О высоком риске кровотечения свидетель­ствуют участки поражения в виде красных точек и вишнёво-красных пятен. При кровоизлияниях в слизистую оболочку появляются тёмно-коричне­вые пятна (рис. 10-21). После склеротерапии пора­жение желудка становится более выраженным [31].

Если при диагностической эндоскопии через канал гастроскопа провести допплеровский датчик, можно оценить кровоток по варикозно-расширен­ной непарной вене.

Неинвазивные методы исследования позволяют определить диаметр воротной вены, наличие и выраженность коллатерального кровообращения. Следует обращать внимание на наличие любых объёмных образований. Исследование начинают с наиболее простых методов — УЗИ и/или КТ. За­тем при необходимости прибегают к более слож­ным методам визуализации сосудов.

Необходимо исследовать печень в продольном направлении, по ходу рёберной дуги, и в попереч­ном, в эпигастральной области (рис. 10-22). В норме всегда удаётся увидеть воротную и верхнюю брыжеечную вены. Сложнее бывает увидеть селе­зёночную вену.

Рис. 10-15. При рентгенографии с контрастированием бари­ем визуализируется расширенный пищевод с неровным кон­туром. В пищеводе видны множественные дефекты напол­нения, представляющие собой варикозно-расширенные вены.

Рис. 10-16. Эндоскопическая классификация варикозного расширения вен пищевода.

Рис. 10-17. Внешний вид варикозно-расширенных вен пи­щевода [100]. См. также цветную иллюстрацию на с. 770.

Рис. 10-18. Цвет варикозно-расширенных вен при эндос­копии [100]. См. также цветную иллюстрацию на с. 770.

Рис. 10-19. Эндоскопическая картина вишнёво-красных пятен при варикозно-расширенных венах пищевода (ука­заны стрелками). См. также цветную иллюстрацию на с. 771.

Рис. 10-20. «Кровяные кисты» на варикозно-расширенных венах [100]. См. также цветную иллюстрацию на с. 771.

Рис. 10-21. Портальная гастропатия. Отмечаются мозаич­ное чередование участков красного и желтого цвета, а так­же петехиальные кровоизлияния. См. также цветную иллю­страцию на с.771.

При увеличении размеров воротной вены мож­но предположить портальную гипертензию, но этот признак не является диагностическим. Обнаруже­ние коллатералей подтверждает диагноз порталь­ной гипертензии. УЗИ позволяет достоверно ди­агностировать тромбоз воротной вены, в её про­свете иногда можно выявить участки повышенной эхогенности, обусловленные наличием тромбов.

Преимуществом УЗИ перед КТ является возмож­ность получить любое сечение органа.

Допплеровское ультразвуковое исследование

Таблица 10-2. Клиническое значение допплеровс­кого УЗИ

Проходимость портосистемных шунтов

Острые нарушения кровотока

Проходимость (после трансплантации)

Пренатальная диагностика плода прямые и непрямые методы инвазивная и неинвазивная пренатальная диагностика

Выявление синдрома Бадда—Киари

В 8,3% случаев цирроза печени при допплеровс­ком УЗИ выявляют гепатофугальный кровоток по воротной, селезёночной и верхней брыжеечной венам |41]. Он соответствует тяжести течения цир­роза печени и наличию признаков энцефалопатии. Кровотечение из варикозно-расширенных вен чаще развивается при гепатопетальном кровотоке.

Допплеровское УЗИ может выявить аномалии внутрипеченочных ветвей воротной вены, что важ­но при планировании оперативного вмешательства.

С помощью цветного допплеровского картиро­вания удобно выявлять портосистемные шунты, в том числе после трансъюгулярного внутрипеченоч­ного портосистемного шунтирования с помощью стентов (ТВПШ), и направление кровотока по ним. Кроме того, удаётся выявить естественные внутри-печёночные портосистемные шунты [72|.

Цветное допплеровское картирование эффектив­но в диагностике синдрома Бадда—Киари.

Печёночную артерию выявить сложнее, чем пе­чёночную вену, в связи с её меньшим диаметром и протяжённостью. Тем не менее дуплексное УЗИ — основной метод оценки проходимости печёночной артерии после трансплантации печени.

Дуплексное УЗИ применяют для определения пор­тального кровотока. Среднюю линейную скорость кровотока по воротной вене умножают на площадь её поперечного сечения (рис. 10-24). Значения кро­вотока, получаемые разными операторами, могут различаться. Этот метод применим скорее для опре­деления острых, значительных изменений кровото­ка, чем для наблюдения за хроническими измене­ниями портальной гемодинамики.

Рис. 10-22. УЗИ в поперечной плоскости. Виден просвет воротной вены (В); стрел­кой указана нижняя полая вена.

КТ с артериальной портографией позволяет вы­явить пути коллатерального кровотока и артерио­венозные шунты.

Рис. 10-23. Цветное допплеровское картирование ворот пече­ни. Видны печёночная артерия (красный цвет) и воротная вена (голубой цвет). См. также цветную иллюстрацию на с. 771.

Рис. 10-24. Метод допплеровского УЗИ в реальном времени, позволяющий измерять объёмный кровоток по воротной вене.

Рис. 10-25. Компьютерная томограмма с введением кон­трастного вещества при циррозе. Видны крупные коллате­рали, проходящие в забрюшинном пространстве позади се­лезёнки (указаны стрелкой). С — селезёнка; П — печень.

Рис. 10-26. Компьютерная томограмма (после усиления) при циррозе. Виден просвет пупочной вены (указан стрелкой). П — печень, С — селезёнка’ а — асцит.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) поз­воляет очень чётко визуализировать сосуды, так как они не участвуют в образовании сигнала (рис. 10-27), и изучить их. Её применяют для определе­ния просвета шунтов, а также для оценки порталь­ного кровотока. Данные магнитно-резонансной ан­гиографии более надёжны, чем данные допплеров­ского УЗИ [40].

Источник: http://physiomed.com.ua/index.php/razdely-meditsiny/terapiya/zabolevaniya-pecheni/111-portalnaya-gipertenziya/263-rentgenologicheskoe-obsledovanie-grudnoj-i-bryushnoj-polostej?showall=1&limitstart=

7.3.1. Неинвазивные методы пренатальной диагностики

К неинвазивным методам относят:

ультразвуковое исследование с черно-белой или цветной допплерографией;

иммунорадиологический и иммуноферментный анализ факторов материнской сыворотки.

Ультразвуковое исследование (узи)

Пренатальная диагностика плода прямые и непрямые методы инвазивная и неинвазивная пренатальная диагностика

Пренатальный диагноз наследственных болезней, как пра­вило, является не случайной находкой, а результатом целена­правленного исследования. Это в полной мере относится и к ультразвуковой диагностике. При подозрении на какое-либо заболевание плода надо выбрать соответствующие методы ис­следования.

Отбор случаев, требующих методов пренатальной диагно­стики, производится при генетическом консультировании. Ано­малии плода, которые удается выявить при помощи ультразву­ковой диагностики, чаще всего являются элементами синдро­мов, вызванных генами плейотропного действия (не считая тератогенных случаев).Эти аномалии наследуются в соответст­вии с хорошо изученными закономерностями. В подобных слу­чаях существует повышенный риск повторения.

Ультразвуковые исследования в настоящее время занимают ведущее положение в комплексе методов пренатальной диагностики. Практически, до 70% основной информации о внутриутробно развивающемся плоде можно получить при ультразвуковом исследовании (УЗИ).

Метод УЗИ является практически безопасным, как для плода, так и для организма матери. В настоящее время ограничений к применению исследования нет.

Общепринятым считается 3-х кратное ультразвуковое исследование при нормально протекающей беременности — в сроках: 10 — 14 недель, 20 — 24 недель, 30 — 34 недель.

Любое осложнение в течение беременности можно считать дополнительным показанием к УЗИ с учётом клинической ситуации.

Объем информации, который можно получить в различные сроки беременности о внутриутробно развивающемся плоде, можно себе представить, исходя из следующих данных:

плодное яйцо в полости матки визуализируется с 2-3 недель;

тельце эмбриона с 4-5 недель;

сердцебиение эмбриона регистрируется с 4-5 недель;

с 7 недель можно наблюдать отдельные движения плода;

головка, как отдельное анатомическое образование, лоцируется с 8 недель;

с 9 недель начинают визуализироваться конечности эмбриона (идентификация их становится возможной лишь к 12 неделям);

с 12 недель доступны визуализации структуры головного мозга, позвоночник, лицо, грудная клетка, живот, желудок, а так же, в некоторых случаях, отчётливо кисти и стопы;

с 14 недель идентифицируются сплетения головного мозга, сердце, как анатомическое образование с наличием камер, мочевой пузырь.

Патология 1-гo триместра беременности подразделяется на бластопатии и эмбриопатии. К бластипатиям, доступным У3-диагностике, относят:

Диагностика эмбриопатий зависит от срока беременности. На разных сроках беременности можно получить необходимую информацию, в частности:

с 5 недели диагностируется замерший эмбрион (на основании отсутствия сердцебиения);

с 8-9 недели можно заподозрить дефекты развития головки, что служит показанием к динамическому исследованию в 11-12 недель;

Пренатальная диагностика плода прямые и непрямые методы инвазивная и неинвазивная пренатальная диагностика

с 9-10 недель можно заподозрить аномалии развития конечностей, однако подтвердить диагноз можно лишь в 12 недель. В это же время можно диагностировать большинство грубых пороков развития эмбриона и прервать беременность путем артифициального аборта.

Второй триместр беременности является оптимальным для УЗ — пренатальной диагностики. До 27-ой недели определению доступно не менее 98% всех видов пороков развития плода. Остается добавить, что при высокой разрешающей способности сканера, в 36 недель для диагностики доступна даже такая патология, как отслойка сетчатки глаза плода. Безусловно, что в настоящие время такой высокий уровень диагностики находится в стадии научного эксперимента.

Перечень генетических синдромов, которые могут быть выявлены при ультразвуковом исследовании, расширяется с каждым годом. Наиболее актуальной является диагностика генетически детерминированных врожденных заболеваний, не связанных с грубыми пороками развития или проявляющихся в виде мелких операбельных дефектов. К этой категории относятся некоторые хромосомные и обменные заболевания плода.

Одним из важных вопросов пренатальной диагностики является определение состояния плода при доношенной беременности перед родами. При этом оценка биофизического профиля плода, определение росто-весовых параметров, интерпретация состояния плаценты и пуповины, диагностика аномальных положений плода могут быть решающими при решении вопроса о сроке и методе родоразрешения беременной

Важным разделом ультразвуковой диагностики является допплерометрическое исследование маточного и фетоплацентарного кровотока. В последние годы с использованием аппаратуры высокой разрешающей способности стало возможным исследовать кровоток в большинстве сосудов плода. Однако наибольшую практическую ценность имеют исследования маточных артерий, артерий пуповины и аорты плода.

Источник: http://studfiles.net/preview/2766364/page:45/

Клинические проявления и методы исследования нестабильности плечевого сустава

Нестабильность плечевого сустава может встречаться в виде разнообразных клинических проявлений: от неясного ощущения дискомфорта в плечевом суставе до очевидного фиксированного вывиха.

Диагностика первичного вывиха плеча не вызывает особых затруднений и основывается на жалобах больного, анамнезе, результатах объективного осмотра и рентгенологического исследования. Симптомы первичного вывиха плеча подробно описаны во многих работах. Чрезвычайно важно выявить возможные сопутствующие повреждения: переломы большого бугорка плечевой кости и хирургической шейки плеча, повреждения нервных и сосудистых стволов.

Как правило, классическое рентгенографическое исследование в прямой и аксиальной проекциях позволяет выявить все указанные выше костные повреждения. При повреждении подкрыльцового нерва, иннервирующего дельтовидную мышцу, невозможно отведение плеча и исчезает кожная чувствительность в этой зоне. Повреждение лучевого, срединного, локтевого нервов определяют по нарушению функции пальцев и кисти.

Наиболее сложна диагностика в случаях сублюксации плеча, поскольку пациенты с нестабильностью данного типа, как правило, предъявляют такие жалобы, по которым трудно распознать эту патологию, и симптомы нестабильности различны — от боли до четко выраженной сублюксации (однако, несомненно, она самый частый симптом). Для выявления нестабильности этого типа необходимо тщательно собрать анамнез и провести полное врачебное обследование.

Обследующий ортопед должен определить, в какой фазе движения и при каком положении руки наиболее вероятно воспроизведение симптомов. Пациенты с подвывихом плеча, как правило, предъявляют жалобы на боли, «мертвую руку» или щелчки и ощущение смещения в плечевом суставе, возникающие в определенной фазе движения, а у пациентов с задней сублюксацией эти симптомы отмечаются во всем диапазоне движений.

Цель врачебного обследования пациентов с сублюксацией плечевого сустава состоит в том, чтобы попытаться установить, какая часть системы его статических и динамических стабилизаторов ответственна за возникновение этих симптомов. При осмотре следует обращать внимание на возможную атрофию мышц плеча (особенно подостной мышцы), что является обязательным признаком дисфункции ротаторной манжеты.

Функциональное состояние ротаторной манжеты оценивают с помощью специальных тестов, провоцирующих «синдром соударения в субакромиальном пространстве» во время активных движений с сопротивлением: при отведении, сгибании и наружной ротации плеча. Капсульно-связочную стабильность проверяют в переднем, заднем и нижнем направлениях. Эти тесты для сравнения выполняют на обоих плечевых суставах.

Симптом «борозды» проверяют у пациента в положении сидя — при фиксации лопатки производят дистальную тракцию за руку и оценивают возможность нижнего смещения головки плеча по ширине субакромиальной борозды, возникающей в этот момент. Нормальная ширина борозды не более 1-2 см.

Тест на горизонтальную стабильность выполняют в положении лежа на спине. Рука находится в нейтральной ротации. Головка плеча центрируется в суставе за счет аксиальной тракции, врач пытается сместить головку плеча кпереди и кзади.

При поступательном смещении головки плеча в сравнении со здоровой стороной:
— 1+ означает незначительную сублюксацию,
— 2+ указывает на отчетливо выраженную сублюксацию плеча,
— 3+ свидетельствует, что головка плеча может смещаться за суставной отросток лопатки с характерным щелчком.

Для выявления скрытых форм передней нестабильности плечевого сустава достаточно специфичен тест на ресублюксацию. При выполнении этого теста пациент лежит на спине, его верхняя конечность отведена на 90° в положении максимальной наружной ротации, при этом возникают характерные боли и ощущение подвывиха; врач пытается сдвинуть проксимальный отдел плеча книзу. Уменьшение выраженности болевых ощущений у пациента в этот момент свидетельствует о наличии передней нестабильности плечевого сустава.

Информативным и неинвазивным современным методом исследования является ультразвуковое сканирование плечевого сустава, которое помогает обнаружить отрыв хрящевой губы и капсулы сустава от суставного отростка лопатки (повреждение Банкарта), разрыв ротаторной манжеты, импрессионный перелом головки плечевой кости (повреждение Хилла-Сакса). В последние годы появились сообщения об успешном применении компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике повреждений плечевого сустава.

Из сообщения ряда авторов следует, что пневмоартрографическая компьютерная томография является безопасным и информативным методом исследования, который позволяет получить изображения повреждений Хилла-Сакса и типичного повреждения Банкарта при передней и мультинаправленной нестабильности плечевого сустава.

В 1978 г. в зарубежной литературе появились первые сообщения об успешном применении артроскопии в диагностике заболеваний и повреждений плечевого сустава. На большом клиническом материале была доказана высокая (практически 100%) диагностическая ценность этого современного метода исследования плечевого сустава.

Источник: http://medbe.ru/materials/artroskopiya-plechevogo-sustava/klinicheskie-proyavleniya-i-metody-issledovaniya-nestabilnosti-plechevogo-sustava/

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.