Операции при глаукоме у ребенка и их эффективность

Трабекулотомия при врождённой глаукоме

Выбор операции определяется главным образом типом глаукомы, на него также влияют возраст дебюта заболевания, прозрачность роговицы, степень поражения зрительного нерва, сопутствующая глазная патология, перенесенные операции и опыт хирурга.

Повторное хирургическое лечение часто неизбежно, поэтому правильный выбор первичного вмешательства имеет огромное значение, поскольку первое вмешательство имеет наибольшие шансы на успех. На глазах, перенесших несколько операций, необходимо стремиться к тому, чтобы следующее вмешательство было окончательным. Выбранная операция должна выполняться тщательно, чтобы свести к минимуму возможные осложнения.

а) Оперативные вмешательства на структурах угла передней камеры:

1. Гониотомия. Гониотомия — операция выбора при лечении первичной врожденной глаукомы при условии достаточно прозрачной роговицы и визуализации угла передней камеры. Точный механизм действия остается невыясненным. Преимущества и недостатки гониотомии приведены ниже.

Хотя идея гониотомии проста и операция не занимает много времени, это сложная процедура и ее выполнение требует значительного опыта и исключительных хирургических навыков. Обязательным условием успешного выполнения этой манипуляции является адекватная визуализация угла передней камеры. Деэпителизация чистым спиртом обеспечивает достаточную визуализацию угла передней камеры и позволяет выполнить гониотомию у более чем 90% европеоидных пациентов.

Преимущества и недостатки гониотомии при глаукоме:
I. Преимущества:
• Не повреждается конъюнктива, возможность успешного выполнения последующих операций.
• Прямая визуализация угла передней камеры позволяет точно локализовать разрез.
• Малотравматична и безопасна.
• Быстрая, возможно повторная операция.
• Отсутствует риск поздних осложнений, связанных с фильтрационной подушкой.

II. Недостатки:
• Невыполнима, если не визуализируются детали угла передней камеры.
• Технически сложна, требуется большой опыт хирурга.
• Требует специальных инструментов.
• После соскабливания эпителия в течение нескольких дней после операции сохраняется дискомфорт.

Гониотомия по поводу первичной врожденной глаукомы.

Осложнения развиваются нечасто, но они включают в себя повреждение десцеметовой мембраны, выпадение радужки, иридодиализ, циклодиализ и персистирующую гипотонию, подвывих хрусталика, проведение нити вне шлеммова канала, выраженную гифему, формирование фильтрационного пузыря и длительно сохраняющееся измельчание передней камеры.

Прогностические факторы и частота успешно выполненных операций при первичной врожденной глаукоме такие же, как и при гониотомии.

Преимущества и недостатки трабекулотомии при глаукоме:
I. Преимущества:
• Выполнима даже при мутной роговице.
• Многие элементы методики те же, что и при трабекулэктомии.

Операции при глаукоме у ребенка и их эффективность

Другие авторы не выявили разницы эффективности этих трех операций. Технически такое вмешательство более сложно и чревато серьезными осложнениями, особенно при использовании антиметаболитов.

б) Фильтрующие операции при глаукоме у ребенка:

Преимущества и недостатки трабекулэктомии приведены ниже.

При наличии выраженного воспаления конъюнктивы в зоне дренажа, субконъюнктивально вблизи фильтрационной подушки под анестезией вводится 5-фтор-урацил (5-fluorouracil, 5FU) (0,2-0,3 мл 5FU 50 мг/мл) и стероиды, например бетаметазон.

Непроникающие операции при врожденной глаукоме выполняются с целью избежать риска связанных с трабекулэктомией осложнений, но для обучения хирурга требуется длительное время, при этом отмечается высокая частота осложнений. Часто операция переходит в трабекулэктомию.

Преимущества и недостатки трабекулэктомии (с введением антиметаболитов) при глаукоме:
I. Преимущества:
• По сравнению с оперативными вмешательствами на структурах угла передней камеры, возможна «регуляция» внутриглазного давления в послеоперационном периоде с помощью удаляемых ослабляемых швов и постоперационного введения антиметаболитов.
• При помощи антиметаболитов достижимы более низкие цифры давления.
• Трабекулэктомия с введением анти метаболитов может значительно повысить прозрачность роговицы.

II. Недостатки:
• Более высокий риск гипотонии вследствие хориоидальной эффузии и кровоизлияний, чем при вмешательствах на структурах угла передней камеры, особенно при использовании митомицина С.
• Более высокий риск эндофтальмита, чем при вмешательствах на структурах угла передней камеры, особенно при обработке митомицином С небольших площадей и формировании лоскутов с основанием на лимбе.
• Плохие результаты при афакической глаукоме, даже при применении митомицина С.

Трабекулэктомия с применением митомицина С у ребенка;
был выкроен конъюнктивальный лоскут, обширная зона обработана антиметаболитом.

Преимущества и недостатки имплантации трубчатого дренажа при глаукоме:
I. Преимущества:
Очень эффективно и на длительный срок снижает ВГД, даже после неудачной трабекулэктомии с применением антиметаболитов.
• С большой вероятностью дренаж будет сохранен во время последующих внутриглазных вмешательств, напр. сквозной кератопластики, ленсэктомии, витрэктомии, следовательно, в таких случаях это оптимальное вмешательство.
• При афакической глаукоме позволяет пользоваться контактными линзами.

II. Недостатки:
• Самая длительная операция.
• Самая высокая частота ранних осложнений, особенно связанных с гипотонией, в том числе грозящих слепотой.
• Самый длительный период реабилитации.

Модификации, предусматривающие профилактику интра— и постоперационной гипотонии (обязательны при применении митомицина С при буфтальме) следующие:
1. Ирригатор, поддерживающий переднюю камеру (канюля Lewicky).
2. Относительно длинный и «плотный» лимбальный тоннельный разрез (игла 25G для имплантов Molteno и Baerveldt).
3. Введение в просвет нити (супрамид 3/0).
4. Наружная лигатура (викрил 6/0) с дренирующей щелью Sherwood».
5. Введение в переднюю камеру вискоэластика или газа, например, 20% C3F8.

г) Циклодеструкция при глаукоме у ребенка. Показаниями к циклодеструкции являются болящий амавротичный глаз, низкий потенциал развития зрительных функций, плохой прогноз оперативного вмешательства или невозможность его невыполнения (например, при тяжелом рубцевании конъюнктивы). Преимущества и недостатки диодлазерной циклодеструкции приведены ниже.

Операции при глаукоме у ребенка и их эффективность

Преимущества и недостатки диодлазерной циклодеструкции при глаукоме:
I. Преимущества:
• Быстрая операция.
• Быстрая реабилитация.
• Хороший краткосрочный эффект.
• Хорошо подходит при высоком риске оперативного вмешательства, особенно на единственном глазу.
• Технически проще, чем другие операции в сложных случаях.

Циклодиодный лазер. Для правильной локализации лазерокоагулятов на цилиарное тело крайне важна трансиллюминация.

ж) Прогноз глаукомы у детей. Прогноз для зрения зависит от многих факторов, наиболее важные из которых следующие:
1. Возраст и тяжесть манифестации: ранние тяжелые случаи гораздо труднее поддаются лечению.
2. Время, прошедшее между первыми клиническими проявлениями и оперативным вмешательством.
3. Эффективность контроля ВГД.
4. Коррекция аметропий и лечение амблиопии.

Пациента необходимо периодически осматривать на протяжении всей его жизни не только потому, что ВГД может повышаться на любой стадии лечения, но также потому, что много лет спустя после кажущейся удачной операции могут развиться осложнения. Пациенты и их родители должны знать, что даже легкая тупая травма глаза при буфтальме может привести к потере зрения. Пациентам, особенно при единственном глазе, необходимо назначать защитные очки.

Пациент с синдромом Стерджа-Вебера и миопией, требующей оптической коррекции.

Источник: http://meduniver.com/Medical/ophtalmologia/operacia_pri_glaukome_u_rebenka.html

Проведение операции по трабекулэктомии при глаукоме

История болезни

Миссис Деарден обратилась к офтальмологу после того, как ее оптик заподозрил у нее повышенное внутриглазное давление. Обследование в глазной клинике подтвердило это подозрение — ВГД составляло 28 мм рт. ст. в правом глазу и 30 мм — в левом.

При осмотре сетчатки с помощью офтальмоскопа врач обнаружил признаки глаукоматозной экскавации диска зрительного нерва. Проведенная периметрия показала, что в поле зрения миссис Деарден имеются участки с утерянной чувствительностью. На основании этого врач поставил первоначальный диагноз — открытоугольная глаукома.

10:00. Подготовка операционного поля

10:05. Первый разрез — вскрытие конъюнктивы

Операции при глаукоме у ребенка и их эффективность

10:07. Обнажение склеры

Когда конъюнктивальный лоскут сформирован и отодвинут в сторону, обнажается подлежащая склера. Это плотная соединительнотканная оболочка, которая покрывает большую часть глаза (за исключением роговицы) и придает ему белый вид.

Прозрачный конъюнктивальный лоскут отсечен и сдвинут к векорасширителю, открывая склеру (белок глаза), лежащую под конъюнктивой.

Монитор, подключенный к операционному микроскопу, показывает происходящее в увеличенном масштабе. Это позволяет остальной хирургической группе, участвующей в операции, — ассистенту и анестезиологу — и другим наблюдателям, например студентам, следить за процедурой, не подвергая риску операционное поле.

При вскрытии конъюнктивы для обнажения склеры ее можно удерживать в натянутом положении с помощью плоских притупленных лезвий — это облегчает рассечение.

10:10. Формирование склерального лоскута

После обнажения склера рассекается. В связи с ее прочностью — склера обеспечивает прикрепление мышц и помогает удерживать форму глазного яблока — может быть использован алмазный скальпель.

На поверхности склеры делают три несквозных надреза, формирующие незамкнутый прямоугольник. Они образуют края лоскута, который сдвигают, открывая доступ к подлежащей трабекулярной сети. Основание лоскута расположено в области лимба — стыка между склерой и роговицей.

10:15. Отделение склерального лоскута

Лоскут склеры сформирован и осторожно приподнимается. Это делается для того, чтобы открыть доступ к глубоким слоям склеры в области лимба, в которых расположена трабекулярная сеть.

Чтобы сдвинуть сформированный склеральный лоскут, хирург фиксирует его края с помощью тонких зажимов и отслаивает с помощью ножа-скребца (расслаивателя). Этот инструмент напоминает скальпель, но имеет притупленный конец. Хирург производит им «отскабливающие» движения. Лоскут укладывается на роговицу.

10:20. Трабекулэктомия

Операции при глаукоме у ребенка и их эффективность

Хотя операция называется «трабекулэктомия», то есть удаление трабекулы, на самом деле удаляется только небольшой участок трабекулярной сети. Трабекулярная сеть -дренажная система, расположенная в углу передней камеры глаза и впадающая в шлеммов канал. У больных глаукомой нарушается баланс между продукцией водянистой влаги и ее оттоком, что приводит к повышению внутриглазного давления. Удаление части трабекулярной сети позволяет остальным дренажным каналам расшириться.

Участок ткани иссекается с помощью остроконечного скальпеля (иногда алмазного). У части пациентов — особенно темнокожих или склонных к образованию рубцов — возможно развитие келоида (избыточное рубцевание). Фиброзная ткань при этом может перекрывать сформированные дренажные каналы. Поэтому пациентам, относящимся к группе риска, на операционное поле накладывают кусочек марли, смоченной в цитотоксическом (подавляющем рост клеток) препарате. Это делается примерно за три минуты до первого разреза на склере.

10:25. Периферическая иридэктомия

10:30. Закрытие раны

Склеральный лоскут над иссеченным участком репонируется (возвращается на место) и закрепляется двумя швами. После этого репонируется и пришивается конъюнктивальный лоскут. В этом случае используется непрерывный шов, однако по углам лоскута делается и по два одиночных шва. Послеоперационное лечение проводится двумя типами препаратов — одни расширяют зрачок, другие представляют собой комбинации стероидов (для. минимизации воспаления) и антибиотиков (для предупреждения инфекции).

Послеоперационное восстановление и контрольные проверки

Восстановительный период длится недолго. В течение этого времени следует избегать физических нагрузок. Миссис Деарден, как и остальные пациенты, должна знать, что операция позволит сохранить оставшееся зрение, но не устранит повреждения, нанесенные волокнам зрительного нерва. Пациенты, перенесшие антиглаукомные операции, регулярно проходят осмотр у офтальмолога, который будет отслеживать уровень ВГД и его влияние на зрительный нерв и проводить перимерию.

Признаком того, что операция была успешной, является появление полусферического прозрачного пузырька на конъюнктиве под верхним веком. Накопление жидкости указывает на то, что водянистая влага успешно выводится из глаза. Если пузырек не образуется, это указывает на то, что сформировать дренаж не удалось.

Также возможно повторное блокирование дренажной системы глаза, приводящее к повышению внутриглазного давления. В редких случаях требуется дальнейшее лечеиие глазными каплями или повторная операция. Однако чаще всего одной операции достаточно для нормализации ВГД и предупреждения дальнейшего ухудшения зрения.

Источник: http://www.medsest.ru/treatment/surgery/operations-trabeculectomy-in-glaucoma

Способ лечения глаукомы путем трабекулотомии ab interno

Владельцы патента RU 2405509:

Изобретение относится к области медицины, а точнее к офтальмохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении открытоугольной глаукомы путем трабекулотомии ab interno.

Операции при глаукоме у ребенка и их эффективность

Трабекулотомии ab interno применима при открытоугольной глаукоме и состоит в рассечении трабекулы со стороны угла передней камеры с помощью режущего инструмента, например ножа Сато. Известно, что такой способ хирургического лечения глаукомы может применяться как автономно, так и при одномоментном хирургическом лечении катаракты и глаукомы (Алексеев Б.Н., Ермолаев А.П. Трабекулотомия ab interno в комбинации с одномоментной экстракцией катаракты // Вестник офтальмологии. — 2003. — №4. — Том 119. — С.7-10).

Рассекая трабекулу с помощью ножа Сато большой протяженностью, возникает опасность получить сильное кровотечение (нет дозированности в действиях хирурга), по той же причине можно получить отслойку десцеметовой мембраны. Эффективность операции в отдаленном периоде может быть низкой из-за процессов фиброзирования в зоне вскрытия трабекулы.

Задача изобретения — разработать способ трабекулотомии ab interno, позволяющий снизить количество геморрагических интраоперационных и послеоперационных осложнений, а также осложнений, связанных с механическим повреждением структур угла передней камеры (УПК).

Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, состоит в нормализации внутриглазного давления (ВГД) с меньшим количеством геморрагических осложнений, с высокой остротой зрения в раннем послеоперационном периоде. Сокращен срок реабилитации пациентов.

Уточняющие признаки: прерывистое рассечение трабекулы осуществляют на протяжении 3-4 часов с височной или носовой стороны при глаукоме I и II стадии; прерывистое рассечение трабекулы осуществляют на протяжении 2-3 часов и с височной, и с носовой стороны при глаукоме III стадии.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:

— рассечение трабекулы выполняют прерывисто, для чего чередуют рассечение трабекулы на протяжении 1-1,5 мм с нерассеченным участком протяженностью 1-1,5 мм,

— в качестве режущего инструмента используют трабекулотом в виде шпателя с боковыми обоюдоострыми режущими кромками и тупым дистальным концом в форме дуги с плавно скругленными гранями,

— трабекулотом заводят в шлеммов канал до упора дистальным концом в наружную стенку канала и, не теряя этого контакта, совершают движение по дугообразной траектории, рассекая трабекулу,

— каждый раз после рассечения участка трабекулы, не меняя положения трабекулотома (т.е. дистальный конец инструмента упирается в наружную стенку канала), им выполняют отдавливающее движение к заднему краю шлеммова канала, расширяя просвет шлеммова канала,

— заканчивают операцию введением в переднюю камеру раствора BSS до гипертонуса.

Операции при глаукоме у ребенка и их эффективность

Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

На снимке показан угол передней камеры глаза в зоне оперативного вмешательства: внешний вид трабекулы после выполнения прерывистой трабекулотомии (стрелками показаны участки вскрытой и невскрытой внутренней стенки шлеммова канала).

Способ осуществляется следующим образом.

Традиционная анестезия с профилактикой геморрагических осложнений.

Пример №1. Пациент А., 1952 г.р., поступил в Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: открытоугольная глаукома, I стадия (на гипотензивных каплях), правого глаза.

ВГД OD=32 мм рт.ст,

Была проведена операция прерывистая трабекулотомия ab interno на правом глазу согласно изобретению. Трабекулотомию выполняли с помощью трабекулотома, имеющего округлый дистальный конец и боковые обоюдоострые режущие кромки, чередовали рассечение трабекулы с нерассеченными участками 1,5 мм через 1,5 с носовой стороны, на протяжении 3-х часов (90°). Заканчивали операцию введением в переднюю камеру раствора BSS до гипертонуса (для снижения геморрагических проявлений).

На первый день ВГД OD=13 мм рт.ст.,

Срок наблюдения составил 4 месяца.

К концу наблюдения: ВГД OD=17 мм рт.ст.,

Пациент С., 1951 г.р., поступил в Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: открытоугольная глаукома, III стадия (на гипотензивных каплях), осложненная катаракта левого глаза.

ВГД OS=28 мм рт.ст.,

Операции при глаукоме у ребенка и их эффективность

На первый день ВГД OS=17 мм рт.ст.,

Срок наблюдения составил 6 месяцев.

К концу наблюдения: ВГД OS — 18 мм рт.ст.,

Пример №3. Пациент М., 1948 г.р, поступил в Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: открытоугольная глаукома, I стадия (на гипотензивных каплях), левого глаза.

ВГД OS=31 мм рт.ст.,

Была проведена операция прерывистая трабекулотомия ab interno на левом глазу согласно изобретению. Трабекулотомию выполняли с помощью трабекулотома, имеющего округлый дистальный конец и боковые обоюдоострые режущие кромки, чередовали рассечение трабекулы с нерассеченными участками 1,0 мм через 1,0 с носовой стороны, на протяжении 3-х часов (90°). Заканчивали операцию введением в переднюю камеру раствора BSS до гипертонуса (для снижения геморрагических проявлений).

На первый день ВГД OS=14 мм рт.ст.,

Срок наблюдения составил 6 месяцев.

К концу наблюдения: ВГД OS=17 мм рт.ст.,

В Екатеринбургском центре МНТК «Микрохирургия глаза» с использованием заявляемой технологии выполнено 16 антиглаукомных операций и 62 комбинированных операции (прерывистая трабекулотомия ab interno с факоэмульсификацией катаракты и имплантацией ИОЛ). Все операции прошли успешно, геморрагических осложнений не наблюдалось. Срок реабилитации пациентов составил в среднем 3 дня. В сроки наблюдения до 6 месяцев ВГД и острота зрения оставались стабильными.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что прерывистое рассечение трабекулы осуществляют на протяжении 3-4 ч с височной или носовой стороны при глаукоме I и II стадии.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что прерывистое рассечение трабекулы осуществляют на протяжении 2-3 ч и с височной и с носовой стороны при глаукоме III стадии.

Источник: http://www.findpatent.ru/patent/240/2405509.html

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.